Nous vous remercions de bien vouloir remplir avec attention ce formulaire au moins une semaine avant votre RDV avec l’anesthésiste afin de :

  • Limiter votre attente
  • Préparer votre entrée
  • Faciliter votre accueil

Documents obligatoires à présenter le jour de votre entrée :

  • la pièce d’identité
  • la carte vitale ainsi que votre attestation
  • la carte mutuelle complémentaire
  • votre dossier médical complet (radio, ordonnance des traitements en cours, examens de laboratoire…)
  • les consentements signés
  • la personne de confiance désignée avec ses coordonnées

Pour les enfants mineurs :

  • une autorisation de soin et d’opérer signée par les deux représentants légaux
  • le livret de famille
  • ou en cas de monoparentalité, la décision du juge

* La petite croix bleue signifie
« champs obligatoires »


En cas de besoin / question vous pouvez joindre le service des pré-admissions au : 05.63.03.60.40.

 

INFORMATIONS CONCERNANT L’HOSPITALISATION
Heure d’hospitalisation*
hmn
Nom du médecin*
INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT
Civilité*
Nom de naissance*
Nom d’épouse
Prénom*
Date de naissance
Adresse*
CP*
Ville*
Email*
Téléphone*
Médecin traitant
Coordonnées de la personne à prévenir
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse
Coordonnées de la personne de confiance« Personne qui a une mission de référent auprès de l’équipe médicale, si vous ne pouvez plus exprimer votre volonté »
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse
COUVERTURE SOCIALE DU PATIENT 
Organisme de sécurité sociale *
Nom de la caisse d’assurance maladie.

Ex : CPAM du Tarn et Garonne, CPAM du Lot, RSI, MSA…
Numéro de sécurité sociale *
Le patient est-il l’assuré ? *
Le patient est-il en ALD ? *
Si vous faites l’objet d’une ALD veuillez vous munir obligatoirement de votre protocole ALD lors de votre hospitalisation.
Nom de la mutuelle ou de l’assurance *
Chambre particulière *
Selon le tarif en vigueur dans l’établissement.
Supporté directement par la mutuelle
Pièces à joindre (format jpg, png ou pdf): 
Carte d’identité (recto/verso)
Carte vitale
Carte de mutuelle
Livret de Famille (pour enfants mineurs)